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为全面提升我院医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，立足新时代新要求，紧扣卫生健康事业高质量发展新形势、新任务，按照四川省卫生健康委员会、四川省中医药管理局《四川省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》统一部署，成都双楠医院启动开展全面提升医疗质量3年攻坚行动。为开展好此次专项行动，进一步改善服务态度，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量，切实解决好群众看病就医中反映的突出问题，牢固树立“一切以人民健康为中心”、“人民至上、生命至上”的工作理念，医院特开设“核心制度”专栏。

临床用血审核制度

定义
临床用血审核制度指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

释义

01临床用血有哪些程序和环节?

答：临床用血的关键环节及执行顺序一般包括：适应证判断、用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血发血、输血前双人核对、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节。

02医疗机构如何落实临床用血审核制度?

答：医疗机构应根据《医疗机构临床用血管理办法》,不断完善临床用血组织体系建设、血液管理制度建设以及临床合理用血管理制度建设，明确输血科、医务管理部门和临床科室职责，确保临床用血审核制度落到实处。

医疗机构对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

03临床科室如何落实临床用血审核制度?

答：临床科室及医务人员在具体诊疗工作中应严格遵守本机构临床用血管理相关制度，完善输血前评估工作，按照输血适应证申请与审核用血，注意节约血液资源，合理应用，杜绝不必要的输血，并保证患者临床用血全程记录无缺失。

04如何建立医疗机构血液库存预警机制?

答：医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，当血液库存紧张时，以合适方式提醒临床用血紧张，以保障临床用血需求和正常医疗秩序。

05临床用血量申请及审核有哪些要求?

答：《医疗机构临床用血管理办法》中明确，除急救用血外，应按照用血量不同分为三个层级对临床用血医嘱进行审核。

(1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

(2)同一患者一天申请备血量在800~1600毫升的，由具有中级以上专业技 术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

(3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

06如何进行血液的发放与接收的审核?

答：配血完成后，发血和取血过程需严格执行核对制度和签发手续。血液交接双方必须共同核对用血者基本信息、血液有效期、配血试验结果、血袋完整性以及血液外观等，确保患者信息一致及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血。

临床科室护士接收到血库(或输血科) 送来的血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，并且要核对血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回血库。

07临床输血的“双人核对制度”指的是什么?

答：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，检查血液制品和输血装置是否在有效期内，准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急 诊号、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品后，用符合标准的输血器进行输血。

08输血全过程的血液管理制度主要包括哪些内容?

答：输血全过程的血液管理的主要内容，建议包括但不限于以下内容。

(1)医疗机构有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

(2)输血前医师对患者进行输血前评估。临床输血操作时，应在患者床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息。

(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。

(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温器)的操作规范与流程。

(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。

(6)输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理。

(7)输血全过程的信息应及时记录在病历中。

09输血前相关检测有哪些?

答：按照相关规定，对准备输血的患者进行ABO、Rh血型、抗体筛查及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。

10输血前如何做好输血治疗知情同意?

答：输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他替代办法，并记录在病历中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，签署《输血治疗知情同意书》。

(2)《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的可选择信息。

(3)《输血治疗知情同意书》入病历保存。

(4)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

11输血治疗病程记录包括哪些主要内容?

答：对输血治疗病程记录的主要内容建议包括但不限于以下内容：

(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量， 输血前评估(实验室指标+临床表现)，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不良反应的处置，输血后评估(实验室指标+临床表现)等内容。

(2)不同输血方式的选择与记录。

(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

(4)手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

12输血不良反应监测和处置流程的主要内容有哪些?

答：输血不良反应监测和处置流程的主要内容，建议包括但不限于以下内容。

(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血，并调查其原因。

(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证以下几项。

①患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

②查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

③肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

④受血者发生输血反应后的标本应考虑做抗人球蛋白试验、游离胆红素等试验。

⑤实验室应制定加做其他相关试验的要求，做相关试验的标准。

⑥输血科负责解释上述试验结果并记录到受血者的临床病历中。

⑦当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

⑧输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

⑨医疗管理部门会同输血科对输血不良反应评价结果向临床科室的反馈率为100%。

⑩相关部门应根据既定流程调查输血发生不良反应，有记录。

13输血相容性检测实验室的管理的主要内容有哪些?

答：输血前的输血相容性检测管理的主要内容，建议包括但不限于以下内容。

(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

(2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO 正反定型、 Rh、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。

(4)血液发出后，受血者和供血者标本于2～6℃保存至少7天。

(5)输血相容性检测报告内容完整性100%。

(6)用于输血相容性检测的试剂仪器设备应符合相应标准。