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为全面提升我院医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，立足新时代新要求，紧扣卫生健康事业高质量发展新形势、新任务，按照四川省卫生健康委员会、四川省中医药管理局《四川省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》统一部署，成都双楠医院启动开展全面提升医疗质量3年攻坚行动。为开展好此次专项行动，进一步改善服务态度，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量，切实解决好群众看病就医中反映的突出问题，牢固树立“一切以人民健康为中心”、“人民至上、生命至上”的工作理念，医院特开设“核心制度”专栏。

查对制度

定义

查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。 应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

释义

01对制度的实施或执行人员包括哪些?

答：查对制度适用的对象包括但不限于以下人员。

(1)医师；

(2)护理人员；

(3)药学专业技术人员；

(4)其他医务人员(包括康复治疗、临床营养、临床检验、病理、放射影像等技术人员);

(5)行政管理人员(包括医疗器械设施设备管理人员、病历复印等行政管理人员)。

02哪些临床诊疗行为需要进行复核查对?

答：患者身份错误事实上可以发生在诊断和治疗的任何阶段。患者可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在确认患者身份时出现差错。医疗机构内针对具体患者个人的医疗行为和环节，包括但不限于开具和执行医嘱、给药、手术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等环节的行为均需要进行复核查对。
03如何查对患者身份?

答：身份查对包括患者姓名、住院号(门急诊号)、身份证号(或护照号或其他身份ID)、 出生年月日以及电子设备身份认证 (包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码、芯片等)等，至少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓 名+门急诊号等。核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。禁止使用病房号或床位号进行身份核对。医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。
04如何落实口语化查对?

答：用电子设备识别患者身份时，仍须进行口语化查对。查对时应通过开放式提问，如“您叫什么名字？”请患者陈述自己的姓名，而不是用诱导式提问，如“您是否是某某？”等问题来确认患者的姓名。
05如何对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对?答：医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号(或门、急诊号 等)等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可以性别、就诊月日和24小时制的时分为患者临时命名，通过临时命名和住院号(或门、急诊号等)建立就诊信息和腕带，并由双人进行查对确认。如某位身份不明男性患者于2021年12月01日上午6点30分就诊(男12010630)，患者的识别码为"男12010630+住院号(或门、急诊号 等)"。待患者身份确认后，由指定人员采集患者的身份识别信息，核对无误后更改腕带等相关信息。
06药学专业技术人员调剂处方时的查对包括哪些?

答：包括"四查十对":查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
07高警示药物调配发放和使用前的查对要注意什么?

答：高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。
08病理查对包括哪些内容?

答：(1)接收检查申请单时，要核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。(2)标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。(3)取材后医师与技术人员交接时要核对组织块数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。(4)切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。(5)外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。
09医疗器械、设施设备的查对包括哪些要点?

答：医疗器械、设施管理部门应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。巡查频率较高的设备，可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程，承担巡查职责的医务人员必须经过医疗器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查。生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。