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为全面提升我院医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，立足新时代新要求，紧扣卫生健康事业高质量发展新形势、新任务，按照四川省卫生健康委员会、四川省中医药管理局《四川省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》统一部署，成都双楠医院启动开展全面提升医疗质量3年攻坚行动。为开展好此次专项行动，进一步改善服务态度，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量，切实解决好群众看病就医中反映的突出问题，牢固树立“一切以人民健康为中心”、“人民至上、生命至上”的工作理念，医院特开设“核心制度”专栏。

手术安全核查制度

定义

手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

释义

01手术安全核查的意义是什么?

答：手术是指医疗机构及其医务人员以诊断、治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要求确保 “正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，手术安全核查是保障这4个基本要求的必要手段。因此，医疗 机构必须建立手术安全核查制度并认真组织落实，在系统层面有效降低手术差错发生概率，保障医疗质量与患者安全。

02国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的关键点是什么?

答：根据2010年版《手术安全核查制度》(卫办医政发〔2010〕41号)的要求，医疗机构执行手术安全核查至少应包括以下内容。

(1)所有手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本机构的要求，做好手术标记。

(2)确认正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位和正确的手术方式。

(3)确认用药和输血。

(4)确认手术用物。

03医疗机构如何建立手术安全核查标准化流程?

答：医疗机构应按照国家有关规定，结合本机构实际情况对手术安全核查各环节信息核对要点、核对方法与记录形式、工作衔接程序等做出统一明确的规定，并以机构内规范文件的形式将上述覆盖手术全过程的信息核对操作流程固定下来，要求机构内全员遵照执行。

04如何建立手术部位识别标示制度与工作流程?

答：医疗机构具备手术部位识别标示相关制度与流程，是手术安全核查的标志性内容。

对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

建议对所有住院手术都实施手术标记，医疗机构应对手术的标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

医疗管理部门、护理管理部门应定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室前是否完成手术标记进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

05医疗机构如何执行手术安全核查表?

答：医疗机构执行手术安全核查表应注意以下关键内容。

(1)明确手术团队中的术者、麻醉医师、手术室护士三方核查人员的职责，确保在手术过程中不遗漏手术安全核查表任何一个安全步骤。应明确各环节三方核查人员中负责发起安全核查的协调人，由其按照安全核查表项目逐一提问，三方人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认。协调人可由麻醉医师全程担任或根据本机构临床实际具体规定。

(2)明确手术安全核查表三个时段的具体执行内容，明确各核查信息项目"为什么做”及“如何做”。

①麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术前准备是否完成。

②切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方核查人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备。

③患者离开手术室前，安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等。

(3)其他需要注意的问题。

①手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核查表仅当作书面文件使用，不得流于形式。

②避免核查内容不完整或核查人员缺席，手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免简单或草率。

③要注意预防性抗菌药物给药时间等信息的核查，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》等文件的要求执行，尽量减少手术部位感染的风险。

④不足三方参与的手术或有创操作，可根据实际参与手术或操作的人员情况进行核查并签字。

06医疗机构手术安全核查表如何实现本土化?

答：世界卫生组织(WHO) 在推荐使用手术安全核查表时建议：“各地可根据自身情况对手术安全核查表进行适当修订，但是原则和精髓应当予以保留。”各医疗机构在修订手术安全核查表时，须坚持手术安全核查项目只增不减、规范要求就高不就低的原则，制定适用于本机构的具体手术安全核查表范本。但同时应强调，医疗机构在实现手术安全核查表本土化的过程中，要注意避免使核查表内容过于复杂而难以操作。

07如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理?

答：手术安全核查制度的执行情况应纳入医疗机构医疗质量安全考核的有效管理。

执行手术安全核查应强调重在内涵、重在落实、重在核查与交流，通过核查工作来强化手术患者的安全。医疗机构应在日常质量安全管理工作中将手术安全核查情况作为考核内容之一，并建立可靠的管理监测方法 (如利用信息化手段提供相应质控数据支持等)，促进和激励这项工作的落实。

08如何将手术安全核查表纳入病历?

答：手术安全核查表作为对手术安全核查工作的客观记录，按照2010年版《手术安全核查制度》(卫办医政发〔2010〕41号) 的要求，住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

09如何对阴道分娩进行手术安全核查?

答：由于阴道分娩的操作具有特殊性，为确保产妇和新生儿得到最安全的分娩服务，国家卫生健康委于2020年发布了《进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知》(国卫办医函〔2020〕626号)，要求各级各类医疗机构加强产房分娩安全核查工作，并按照《产房分娩安全核查表》的时间段，在产妇确定临产、准备接产及分娩后2 小时等3个时间节点对本机构所有经阴道试产的产妇逐项进行核查，按照产程进展动态评估，由医生及助产士确认并签名。